Senado aprova inclusão de covid-19 na cobertura de seguros para doença e morte

O prazo máximo para o pagamento da indenização é de dez dias corridos após a entrega da documentação comprobatória

O Senado aprovou por unanimidade, com 77 votos, a inclusão das mortes decorrentes da pandemia de coronavírus na cobertura dos seguros de vida ou invalidez permanente. O mesmo se aplica à assistência médica ou hospitalar para os planos de saúde nos casos de infectados pela covid-19. O projeto (PL 2.113/2020), da senadora Mara Gabrilli (PSDB-SP), determina que o seguro, inclusive o já celebrado, não poderá conter restrição de cobertura a qualquer doença ou lesão decorrente de emergência de saúde pública (Lei 13.979, de 2020). A matéria aprovada na quarta-feira (20) será analisada agora pela Câmara dos Deputados.

Pelo projeto, a alteração não poderá resultar no aumento do preço do prêmio pago pelo segurado. O texto estabelece também que o prazo máximo para o pagamento da indenização é de dez dias corridos, contados a partir da data de entrega da documentação comprobatória, requerida nos documentos contratuais, na sociedade seguradora.

As operadoras do plano de saúde e seguro de vida ainda ficam proibidas de suspender ou o cancelar os contratos por falta de pagamento durante a emergência de saúde pública, que se encerra em 31 de dezembro deste ano.

ACORDO

O texto aprovado é um substitutivo ao projeto (PL 890/2020) apresentado originalmente pelo senador Randolfe Rodrigues (Rede-AP) para evitar que familiares das vítimas da covid-19 fiquem desamparados em consequência de fatalidades. A adoção do novo texto foi resultado de um acordo entre Randolfe e a relatora, senadora Leila Barros (PSB-DF), em homenagem a Mara Gabrilli, que foi diagnosticada com a covid-19.

— Seguradoras são protegidas na legislação brasileira para não darem cobertura em caso de morte por pandemias e epidemias. É algo tão absurdo que era inaceitável. E, a partir de agora, é com muito orgulho que eu quero nomear esse texto como “projeto Mara Gabrilli” — ressaltou Randolfe.

MUDANÇAS

Relatora da matéria, Leila Barros acatou 16 das 21 emendas apresentadas ao texto. Ela aperfeiçoou a redação do projeto para garantir o pagamento dos prêmios de seguro de vida às vítimas da doença sem implicar aumento expressivo no valor das apólices.

A senadora destacou também que a regra atual permite ao segurado escolher livremente se quer incluir ou não na sua cobertura o risco de doença pandêmica.

“Trata-se de situação transitória que não deve resultar no aumento do preço do prêmio do seguro de forma permanente, uma vez que a medida não alcança futuras pandemias ou epidemias que podem, infelizmente, ser ainda mais graves do que a atual”, declarou a senadora.

A relatora considerou importante, no entanto, que o Senado retome a discussão sobre regras perenes, após o término da atual pandemia.

SEGURADORAS

Críticas às seguradoras foram quase unânimes na discussão do projeto. Entre elas, a do senador Weverton, que contribuiu com uma emenda ao texto.

— Essa emenda vai beneficiar os quase 46 milhões de usuários de planos de saúde, esses que já deram aí uma enxurrada de lutas judiciais, porque muitos planos estavam negando que beneficiários fossem tratados agora, durante a pandemia de covid-19, por essa doença. Então, independentemente de carência, esses planos ficarão obrigados a atender esses beneficiários — comemorou.

Outros senadores apontaram “abusos” escondidos nos contratos do seguro de vida.

— Além do sofrimento, da dor, da perda de um ente querido, as famílias são obrigadas a se submeter à frustração em razão de suas expectativas patrimoniais serem frustradas por apólices de seguros que atendem apenas o interesse, o lucro fácil das seguradoras — observou o senador Alvaro Dias (Podemos-PR).

A senadora Kátia Abreu (PP-TO) comparou as seguradoras às instituições bancárias.

— As seguradoras são muito engraçadas. Elas querem escolher até o jeito de morrer do seu cliente. São mais ou menos iguais aos bancos: eles querem, de forma discricionária, escolher para quem vão emprestar. Regras claras não existem. Mas não podemos viver sem as seguradoras e os bancos. Por isso, o Congresso Nacional é tão importante: para ir torcendo o parafuso, apertando a rosca, para que eles não fiquem com as asas muito abertas devido à sua importância. Então, elas não vão escolher como nós vamos morrer — declarou.

Fonte: Agência Senado

Morte por falta de UTI durante a pandemia pode gerar indenização e pensão

Projeto apresentado pelo senador Randolfe Rodrigues (Rede-AP) determina que, no período de emergência decorrente da covid-19, os herdeiros de pessoa falecida por falta de leitos de UTI poderão ter direito a indenização. O valor é de R$ 60 mil por membro da família e a pensão por lucros cessantes.

Segundo o PL 2.033/2020, a indenização poderá ser paga a viúvos ou companheiros, filhos, pais e irmãos. Estão incluidos netos ou avós, no caso de filhos ou pais pré-mortos. O valor da pensão mensal será calculado pela média das últimas doze remunerações mensais do falecido, podendo ser acumulado com outros rendimentos e benefícios.

Ao justificar sua proposição, Randolfe lembra que a Constituição estabelece claramente a responsabilidade das pessoas jurídicas de direito público pelos danos causados a terceiros. E, ao mesmo tempo, lembra que a CF determina que a saúde é dever do Estado.

No entanto, o senador manifestou temor de agravamento da crise nos hospitais diante do maior número de casos de coronavírus e a consequente judicialização da responsabilidade por mortes por falta de atendimento: “O Brasil continua a curva ascendente de casos, ocupação de leitos e mortes, sendo, infelizmente, provável, que o pico da doença ainda ocorra durante os meses de maio, junho e até julho, a depender do local”, observou.

Randolfe entende que a nova lei, ao assegurar o ressarcimento às vítimas da “conduta ilícita da administração pública”, evitará longas esperas dos herdeiros pelo julgamento de ações indenizatórias e do pagamento dos precatórios e reduzirá os custos indiretos para o Estado “na medida em que deixarão de ser ajuizadas diversas ações sobre o tema”.

Fonte: Agência Senado

O que fazer se o plano de saúde negar o direito do paciente a uma cirurgia?

O que fazer se plano de saúde negar direito do paciente a cirurgia

Ao necessitar de um tratamento ou cirurgia indicado por um médico especializado, você deve solicitar por escrito ao plano de saúde um profissional para cobrir este procedimento.

Caso o convênio não ofereça cobertura e negue o tipo de tratamento que você precisa, mesmo que não esteja no rol de coberturas obrigatórias da ANS, você pode solicitar judicialmente a realização do tratamento. 

Em situações de urgência, o paciente também pode fazer o tratamento particular, com profissional não conveniado ao plano de saúde, e solicitar reembolso dos valores pagos e indenização por danos morais, caso tenha sido submetido a situação vexatória. 

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Erro médico

Erro médico - o que fazer, quais os direitos do paciente e obrigações do médico

Como saber se fui vítima de erro médico e como proceder? 

A responsabilidade do médico surge no instante em que ele deixa de informar ao paciente diagnósticos, prognósticos (resultado de um procedimento), riscos e objetivos gerais de um determinado tratamento ao qual a pessoa está sendo submetida.

Da falta desse diálogo pode surgir o erro médico. Afinal, como todo e qualquer dano, o erro médico acarreta responsabilização. 

Primeiramente, o paciente precisa provar que o médico errou. Para tal, é necessário que o paciente evidencie o dano para conseguir provar que, provavelmente, foi vítima de um erro médico. 

Esse erro pode ser verificado quando existe imprudência, negligência ou imperícia. Portanto, cabe ao paciente analisar cautelosamente como se deu todo o procedimento para, então, procurar os seus direitos. Nesses casos, torna-se imprescindível a realização de uma perícia especializada. 

O paciente não deve subestimar a própria situação, pois existe um prazo de cinco anos para que a vítima de erro médico acione os responsáveis, conforme estabelecido no art. 27 do Código do Consumidor, que se aplica também a esses casos.

Parece muito tempo, mas o quanto antes a vítima procurar a justiça, mais tempo terá para provar e, finalmente, resolver a situação. 

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Cirurgia plástica: direitos do paciente e obrigações do médico

Cirurgia plástica estética pode ser feita com plano de saúde
Cirurgia plástica estética pode ser feita com plano de saúde
Direito de cirurgia plástica usando plano de saúde ou SUS

A realização de cirurgia plástica paga com plano de saúde ou através do Sistema Único de Saúde (SUS) é, muitas vezes, um transtorno para o paciente que precisa ser submetido ao procedimento cirúrgico.

Para tentar minimizar as dificuldades enfrentadas na burocracia administrativa e a possível necessidade de recorrer à Justiça. Para ter um direito garantido, o cidadão precisa conhecer:

  • Quais os tipos de cirurgias plásticas podem ser feitas utilizando convênio ou SUS;
  • Qual o procedimento para conseguir fazer uma cirurgia;
  • Qual o prazo de resposta do plano de saúde para autorizar a realização de um procedimento de saúde;
  • Quais os direitos e obrigações de paciente e médico sobre o resultado de uma cirurgia plástica (estética ou não).

É responsabilidade do médico alcançar o resultado prometido em uma cirurgia plástica estética? Há divergências na resposta: o Conselho Federal de Medicina (CFM) entende que não, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que sim. 

A Resolução 1621.2001 do CFM destaca, no artigo 4º, que o objetivo da cirurgia plástica, como em qualquer a prática médica, constitui obrigação de meio e não de fim ou resultado. 

Já o entendimento jurisprudencial do STJ é de que há, sim, obrigação de resultado na cirurgia plástica estética. (STJ – REsp: 236708 MG 1999/0099099-4, relator Ministro Carlos Fernando Mathias, em 2009; e STJ – REsp: 1180815 MG 2010/0025531-0, relatora Ministra Nancy Andrighi, em 2010).

Cirurgia plástica estética gera obrigação de resultado para o médico

Conforme o tribunal, na cirurgia plástica estética, o médico assume a obrigação de resultado. Nos demais procedimentos, o ‘contrato’ estabelecido com o paciente é apenas de realização da cirurgia e prestação dos cuidados na busca pela cura (obrigação de meios). Nestes casos, a cura não é assegurada.

Caso não tenha obtido o resultado satisfatório almejado, o paciente pode reivindicar cirurgia corretiva do procedimento anterior, além dos possíveis danos materiais, morais e estéticos

Os danos materiais podem ser relativos ao valor gasto com o procedimento médico mal sucedido, adicionados dos gastos médicos necessários para solucionar o problema gerado (custo psicológico para lidar com a situação, inclusive).

E não é só isso. Existe também a reparação do chamado “lucro cessante”. Isso significa reparar todo e qualquer potencial de arrecadação que o paciente perdeu devido ao erro médico (uma pessoa que trabalha com a voz e a perde total ou parcialmente, por exemplo).

Já com relação aos danos morais, a compensação pode vir devido aos constrangimentos e problemas gerados pelo erro médico. A família do paciente também tem direito a essa indenização, em caso de morte.

Os órgãos de defesa do consumidor alertam que, antes de tudo, o cliente precisa ser informado pelo profissional de todos os possíveis riscos que ele corre ao ser submetido a uma cirurgia plástica.

O cirurgião/médico, por sua vez, deve ser devidamente responsabilizado por danos recorrentes de um eventual erro na prestação do serviço ou em situações de descaso, como falta de alertas sobre os riscos de insucesso.

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Cirurgia plástica pode ser feita usando plano de saúde?
Convênio de saúde paga cirurgia plástica?

Plano de saúde cobre cirurgia plástica estética?

Em regra, planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas estéticas. Porém, cada contrato pode incluir algum tipo de procedimento a ser oferecido ao beneficiário.

Além disso, há cirurgias plásticas cuja cobertura dos planos de saúde é obrigatória, caso haja recomendação médica. Por exemplo

  • Redução de mamas
  • Reconstrução de mama
  • Correção de miopia e hipermetropia
  • Cirurgia bariátrica
  • Remoção de excesso de pele
  • Implante de órteses e próteses
  • Blefaroplastia (cirurgia de pálpebra)

Cirurgias plásticas cobertas pelos planos de saúde

A lista de cirurgias plásticas cobertas pelos planos de saúde é composta por procedimentos de prevenção ou tratamento à saúde, ainda que tenham cunho estético. 

O plano de saúde pode negar a realização de cirurgias plásticas que não constam nas listadas pela ANS, mas não pode se negar a cobrir as cirurgias relacionadas a tratamentos de doenças.

Você pode conferir se é feita a cobertura de algum procedimento no site da ANS.

Há uma lista de critérios a serem cumpridos pelo beneficiário para todos estes procedimentos, os quais estão sempre relacionados a doenças e não à estética em si. 

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Cirurgia plástica pode ser coberta por plano de saúde

Plano de saúde cobre redução das mamas?

A hipertrofia mamária é o desenvolvimento excessivo do volume das mamas e pode ocorrer em qualquer idade. Ela está relacionada a fatores hereditários, distúrbios glandulares, obesidade, menopausa e diabetes.

Vários problemas físicos podem estar relacionados à hipertrofia mamária: desvios na coluna, má postura, dificuldade de movimentação. 

Por isso, caso haja recomendação médica, o paciente tem direito a redução das mamas atrás do seu plano de saúde. É importante buscar auxílio profissional o quanto antes, pois a correção tardia do problema pode ser irreversível.

A lista de procedimentos que devem ser cobertos está no site da ANS.

As cirurgias plásticas que podem ser feitas pelos planos de saúde são aquelas que, por indicação médica, envolvem tratamento ou prevenção de doenças. Mesmo que um procedimento não esteja previsto no rol da ANS, se houver recomendação do profissional de saúde, o convênio deve cobrir a realização. 

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Cirurgia plástica com plano de saúde: Quais os direitos e qual o prazo para o convênio autorizar?

Qualquer cidadão pode solicitar as cirurgias plásticas que o sistema de saúde oferta, desde que o procedimento não seja puramente estético e sim necessário a uma vida de qualidade. Para conseguir uma cirurgia plástica pelo SUS o cidadão deve, antes de tudo, ser avaliado por um médico

Caso o profissional conclua que o procedimento é indispensável, será entregue um requerimento para a realização do procedimento cirúrgico. 

Para pacientes que solicitam a cirurgia por meio do plano de saúde, a situação é bem parecida. Alguns procedimentos costumam ser negados (como a retirada de pele após uma cirurgia bariátrica, por exemplo), pois as operadoras de planos de saúde configuram procedimentos do tipo como um tratamento estético.

Diante da recusa dos planos de saúde (ou do SUS) em realizar o procedimento, muitos usuários buscam na Justiça a garantia de um direito previsto em lei. Se a Justiça entender que o procedimento solicitado é complementar a outro que foi feito por questões de saúde, a cirurgia deverá ser realizada. 

O direito de realizar cirurgias reparadoras que tenham a função de melhorar e proporcionar saúde ao paciente é garantido por lei quando há prescrição médica. Nesses casos, planos de saúde são obrigados a realizar o procedimento.

O prazo para o plano de saúde autorizar uma cirurgia terminou e a resposta ainda não chegou?

Por lei, as empresas têm um prazo máximo para garantir os procedimentos de saúde. A resposta vai depender do tipo de procedimento. Os prazos máximos podem ir de 7 a 21 dias úteis, sendo este último o caso das cirurgias eletivas.

Vale ressaltar que o cliente precisa cumprir também o período de carência, contado a partir da data de adesão ao serviço. Caso tenha alguma queixa de descumprimento, você deve procurar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

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